Description
4.4 Mises en garde spéciales et précautions d’emploi Hémorragie et affections hématologiques Étant donné le risque d’hémorragie et d’effets hématologiques indésirables, il convient d’envisager rapidement une numération sanguine et/ou d’autres examens appropriés chaque fois que des symptômes cliniques sont évocateurs d’une hémorragie pendant un traitement (voir rubrique 4.8). Comme tout autre agent antiplaquettaire, le clopidogrel doit être utilisé avec prudence chez les patients susceptibles de présenter un risque accru d’hémorragie suite à un traumatisme, une opération chirurgicale ou d’autres affections pathologiques ainsi que chez les patients qui reçoivent un traitement par AAS, héparine, inhibiteurs de la glycoprotéine
IIb/IIIa ou médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), y compris les inhibiteurs de la Cox-2, ou les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), ou avec des inducteurs puissants du CYP2C19 ou d’autres médicaments associés à un risque de saignement, comme la pentoxifylline (voir rubrique 4.5). En raison du risque accru d’hémorragie, la trithérapie antiplaquettaire (clopidogrel + AAS + dipyridamole) pour la prévention secondaire de l’AVC n’est pas recommandée chez les patients présentant un AVC ischémique aigu non cardioembolique ou un AIT (voir rubriques 4.5. et 4.8.). Les patients doivent être rigoureusement suivis afin de pouvoir déceler tout signe d’hémorragie, y compris des saignements occultes, particulièrement au cours des premières semaines de traitement et/ou après une procédure cardiaque invasive ou une opération chirurgicale. L’administration concomitante de clopidogrel et d’anticoagulants oraux n’est pas recommandée, car elle pourrait augmenter l’intensité des saignements (voir rubrique 4.5). Si un patient doit subir une opération chirurgicale élective et que l’effet antiplaquettaire est temporairement indésirable, le clopidogrel sera interrompu 7 jours avant l’opération chirurgicale. Les patients doivent informer leur médecin et leur dentiste qu’ils prennent du clopidogrel avant toute opération chirurgicale ou avant de prendre tout nouveau médicament. Le clopidogrel allonge le temps de saignement et il doit donc être utilisé avec prudence chez les patients qui présentent des lésions associées à une tendance hémorragique (particulièrement au niveau gastro-intestinal et intraoculaire). Les patients doivent être avertis qu’il peut falloir davantage de temps pour arrêter un saignement lorsqu’ils prennent du clopidogrel (seul ou en association avec de l’AAS) et qu’ils doivent signaler à leur médecin tout saignement inhabituel (site ou durée). L’utilisation du clopidogrel 600 mg en dose de charge n’est pas recommandée chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST âgés de ≥75 ans en raison d’un risque hémorragique accru dans cette population. En raison du nombre limité de données cliniques chez les patients âgés de ≥ 75 ans avec syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST (STEMI) traités par IPC et du risque accru de saignement, l’utilisation d’une dose de charge de 600 mg de clopidogrel ne doit être envisagée qu’après une évaluation individuelle du risque de saignement du patient par le médecin. Purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) Un purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) a été très rarement rapporté suite à l’utilisation de clopidogrel, parfois après une courte exposition. Il se caractérise par thrombocytopénie et une anémie hémolytique microangiopathique associées à des observations neurologiques, un dysfonctionnement rénal ou de la fièvre. Le PTT est une maladie potentiellement mortelle qui nécessite un traitement rapide incluant une plasmaphérèse. Hémophilie acquise Une hémophilie acquise a été rapportée après l’utilisation de clopidogrel. En cas de confirmation d’un allongement isolé du temps de céphaline activée (TCA), s’accompagnant ou non de saignements, envisager la possibilité d’une hémophilie acquise. Les patients
présentant un diagnostic confirmé d’hémophilie acquise doivent faire l’objet d’une prise en charge et d’un traitement spécialisé, et le traitement par clopidogrel doit être arrêté. Accident vasculaire cérébral ischémique récent Compte tenu du manque de données, le clopidogrel ne peut être recommandé pendant les 7 premiers jours qui suivent un accident vasculaire cérébral ischémique aigu. Accident vasculaire cérébral ischémique récent Initiation du traitement o A la phase aigue d’un AVC ischémique mineur ou d’un AIT à risque modéré à élevé, une double antiagrégation plaquettaire (clopidogrel et AAS) doit être débutée au plus tard 24 heures suivant l’évènement. o Il n’existe pas de données concernant le rapport bénéfice/risque d’une double antiagrégation plaquettaire courte chez les patients aux antécédents d’hémorragie intracrânienne (non traumatique) présentant un AVC ischémique mineur aigu ou un AIT de risque modéré à élevé. o Chez les patients présentant un AVC ischémique non mineur, une monothérapie par clopidogrel doit être débutée seulement après les 7 premiers jours suivant l’évènement. Patients présentant un AVC ischémique non mineur (NIHSS > 4) En l’absence de données, le recours à une double antiagrégation plaquettaire n’est pas recommandée (voir rubrique 4.1). AVC ischémique mineur récent ou AIT de risque modéré à élevé pour les patients avec une chirurgie indiquée ou programmée Il n’existe pas de données permettant de soutenir l’utilisation d’une double antiagrégation plaquettaire chez les patients pour lesquels un traitement par endartériectomie carotidienne ou thrombectomie intravasculaire est indiqué, ou chez les patients pour lesquels une thrombolyse est programmée ou éligibles à un traitement anticoagulant. Une double antiagrégation plaquettaire n’est pas recommandée dans ces situations. Cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) Pharmacogénétique : Chez les patients qui sont des métaboliseurs lents du CYP2C19, le clopidogrel administré aux doses recommandées forme une quantité moindre du métabolite actif du clopidogrel et exerce un effet plus limité sur la fonction plaquettaire. Il existe des tests permettant d’identifier le génotype CYP2C19 du patient. Comme le clopidogrel est métabolisé en son métabolite actif partiellement par le CYP2C19, on s’attend à ce que l’utilisation de médicaments qui inhibent l’activité de cette enzyme se traduise par une réduction des taux médicamenteux du métabolite actif du clopidogrel. La pertinence clinique de cette interaction n’est pas établie. Par mesure de précaution, l’utilisation concomitante d’inhibiteurs puissants ou modérés du CYP2C19 sera déconseillée (voir rubrique 4.5 pour une liste des inhibiteurs du CYP2C19, voir également rubrique 5.2). L’utilisation de médicaments induisant l’activité du CYP2C19 serait susceptible d’entraîner une augmentation des taux du métabolite actif du clopidogrel et pourrait potentialiser le risque de saignement. Par mesure de précaution, l’utilisation concomitante d’inducteurs puissants du CYP2C19 doit être déconseillée (voir rubrique 4.5).
Substrats du CYP2C8 Il conviendra de faire preuve de prudence chez les patients traités en concomitance avec du clopidogrel et des substrats du CYP2C8 (voir rubrique 4.5). Réactions allergiques croisées entre les thiénopyridines Il conviendra d’évaluer si le patient présente des antécédents d’hypersensibilité aux thiénopyridines (comme le clopidogrel, la ticlodipine, le prasugrel), car des réactions croisées ont été rapportées entre les thiénopyridines (voir rubrique 4.8). Les thiénopyridines peuvent entraîner des réactions allergiques légères à graves, y compris des éruptions cutanées, des angio-œdèmes ou des réactions croisées hématologiques, comme la thrombocytopénie et la neutropénie. Les patients ayant développé par le passé une réaction allergique et/ou une réaction hématologique à une thiénopyridine présentent un risque accru de développer une réaction semblable ou différente à une autre thiénopyridine. Il est conseillé de contrôler les éventuels signes d’hypersensibilité chez les patients présentant une allergie connue aux thiénopyridines. Insuffisance rénale L’expérience thérapeutique avec le clopidogrel est limitée chez les patients présentant une altération de la fonction rénale. Le clopidogrel doit dès lors être utilisé avec prudence chez ces patients (voir rubrique 4.2). Insuffisance hépatique L’expérience est limitée chez les patients atteints d’une maladie hépatique modérée et pouvant présenter une diathèse hémorragique. Le clopidogrel doit donc être utilisé avec prudence chez cette population (voir rubrique 4.2). Excipients Ce médicament contient de l’huile de ricin hydrogénée susceptible de causer des maux d’estomac et de la diarrhée.
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